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3死！反应釜超压物理爆炸

2017年1月3曰8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司C4车间发生爆炸燃烧事故，造成3人死亡,直接经济损失400多万元。
事故单位基本情况
浙江华邦医药化工有限公司（以下简称华邦公司）前身为台州市海川化工有限公司，创建于2002年9月，2006年11月更名为浙江华邦医药化工有限公司，位于浙江省化学原料药基地临海园区（以下简称医化园区），占地68.27亩，总资产5360万元，现有员工200人。该企业经过多次股份重组、法定代表人变更，目前股东有潘桔林（占股59.12%，包括周相通1.5%股份）、伍小唐（占股30%）、陶素贞（占股5.88%）和张明勇（占股5%），法定代表人为周相通。除伍小唐为公司生产副总参与公司管理之外，潘桔林等股东为净出资人，不参与公司直接管理。公司领导班子主要由董事长洪道送、法定代表人周相通(兼财务总监)、行政副总丁仁军、生产副总伍小唐、安环副总张林彬及车间主任等中层干部组成。公司无总经理，日常工作开展由副总各负其责，重大问题由董事长牵头开会决定。
该企业是一家医药中间体生产企业，主要产品包括DP-3（6,6-二氢青霉烷酸二苯甲酯）、三苯基氯甲烷、DDH（潘生丁二氯物）等医药中间体，涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔等重点监管危险化学品，全厂未构成重大危险源，产品均不属于危险化学品，但其生产过程涉及危险化学品的使用和回收，需申领安全生产许可证。
事故装置情况
事故发生在C4车间生产DDH（潘生丁二氯物）的环合反应釜。DDH（潘生丁二氯物）以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。发生事故的环合反应具体工艺如下：反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷却至20-25°C滴加硫酸，保温2小时,升温至60-68°C,保温反应至终点(保温5小时)；减压浓缩回收甲苯，加入10%液碱中和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60-63°C保温反应l小时,冷却至常温，滴加30%盐酸中和反应至PH值1-2，酸化反应2小时，得到最终反应产物。本次事故发生在减压浓缩回收甲苯初期，该工序不涉及重点监管危险化工工艺，仅涉及重点监管危险化学品甲苯。
事故发生经过
上一班员工由于24小时上班，身体疲劳，在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在晚上11时左右投料（平时都是晚上11时左右投料)，而当天却在凌晨4时左右投料，在滴加浓硫酸20-25°C保温2小时后，交接给下一班（白天班)。
下一班未进行升温至60-68°C并保温5小时操作，就直接开始减压蒸馏，蒸了约20多分钟，发现没有甲苯蒸出，操作工继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），约半小时后（即8:50左右)，发生爆燃。

事故原因
01直接原因
开始减压蒸馏时甲苯未蒸出，当班工人擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105°C。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，体系压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压物理爆炸。

02间接原因
1.华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位,既未采取加锁等杜绝使用措施,也未在旁通阀上设置警示标志,在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正,致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。
2.华邦公司未对DDH生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到105°C会剧烈分解，反应釜内压力会急剧上升；对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，规程操作性差。
3.华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、变更生产工艺流程。
4.辽宁省石油化工规划设计院有限公司在设计华邦公司DDH 技改项目环合反应加热方式时，未对所设计项目进行必要的安全认证，也未开展项目风险研究或要求提供第三方风险研究结论，设计采用蒸汽加热方式，导致项目设计存在本质安全隐患。
5.临海医化园区管委会安全生产属地监管重视不够，与头门港新区、台州湾循环经济产业集聚区临海分区合署办公后，未落实医化园区安全生产分管领导，未专门设立医化园区安全生产工作机构，致使医化园区安全生产行政管理体系不完善，安全管理弱化。医化园区安全监管工作推进不力，隐患排查不彻底，影响较大的生产安全事故屡有发生。
6.临海市安全生产监督管理部门部署危险化学品重点县安全生产攻坚工作推进不力,对医药化工企业危险化学工艺重点生产环节危险性认识不足，对未列入危险化学品名录的新产品和中间体的物性特征研究不够，对化工企业技改项目工程设计安全重视不够、工作指导不够到位。
事故性质
这是一起较大等级的生产安全责任事故。
事故的教训和整改措施建议
（一）强化生产作业岗位管理，坚决杜绝违章违规操作行为。
（二）深入开展危险化学品领域安全整治，严厉打击各类安全生产违法行为。
（三）高度重视化工工艺关键节点管控，切实提升生产工艺本质安全。
（四）进一步加强宣传教育，提高社会公众安全意识。
（五）进一步加快规划编制,优化产业布局。
（六）进一步落实属地监管和行业监管职责，切实完善安全生产监管体系建设。