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最近苏州的气温直线下降
感冒的童鞋也多了起来

名城君也凑了一把热闹
普通的感冒就花了几百大洋，
幸好有医疗保险，才避免了吃土的命运。

幸好有医疗保险，才避免了吃土的命运。
你知道生病就诊如何报销?能报多少?
手中的医保卡又该如何使用吗?

问题
1
医保缴费和待遇相关问题
1：在市区缴纳了医疗保险，何时开始享受待遇?
单位职工、灵活就业人员凡参加职工医疗保险的单位职工、灵活就业人员，从次月开始享受职工医疗保险在职职工医保待遇。
2：职工何时开始享受医疗保险退休待遇?
达到退休年龄的参保人员，经过批准偶，从次月开始享受职工医疗保险退休人员医疗保险待遇。
3：职工享受职工医疗保险退休待遇的条件有哪些?
①缴费年限男满30年、女满25年;
 ②从苏州大市范围以外转入人员实际缴费年限满10年;
 ③灵活就业参保人员实际缴费年限满10年。
不符合医疗保险最低缴费年限规定的，需要按规定一次性补足后，才能享受职工医疗保险退休待遇。
问题
2
职工医保参保人员住院结付标准
职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。

一、普通门诊
这项费用是先用个人的医保账户支付，个人账户用完后，每一结算年度（每年4月至次年3月）内，在职职工个人自负600元、退休人员个人自负400元后，在规定限额内（在职职工3500元、退休人员4000元）再按比例报销。
二、报销比例
市区B级定点社区卫生服务中心（站）、门诊部（所）、单位卫生所：在职职工80%、退休人员90%
市区定点医院、B级定点零售药店：在职职工60%、退休人员70%。
三、住院
这一项也是有起付标准的，超过起付标准的部分根据全年费用累计情况分段按比例报销。
起付标准
1、首次住院：
市级及市级以上医院：在职职工800元，退休人员600元
区（县）级医院、专科医院：在职职工600元，退休人员400元
乡镇等基层医院：在职职工300元，退休人员200元
2、当年度第二次住院：起付标准为首次起付标准的50%
3、第三次及以上住院：起付标准统一为100元
4、连续住院超过180天的：每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理
报销比例
超过起付标准4万元以下的部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例结付
4万元以上的部分，统一按95%的比例结付
转外住院：
1.转外住院报销的基本步骤包括：办理转外住院登记备案手续→费用先由个人垫付→出院后办理报销。
2.办理备案手续
所需材料：《苏州市区社会医疗保险参保人员转外住院登记表》、本人社会保障卡、《社会医疗保险证》和《社会医疗保险病历》
办理地点：在医院医务管理部门直接办理
3.办理报销
所需材料：《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》、《苏州市区社会医疗保险参保人员转外住院登记表》、出院小结、费用明细清单、原始发票及相关病历资料
办理地点：社保局
4.报销方式
超过起付标准（在职职工1000元、退休人员800元）的部分才可以报销
注意：转外住院就医仅限于上海、南京、北京具有专科权威的三级以上当地医保定点医院；因病情需要进行伽玛刀治疗的，转外约定医院仅限上海解放军411医院、455医院、85医院和无锡解放军101医院。
问题
3
居民医疗保险参保人员住院结付标准

一、普通居民、普通门诊
每一结算年度在1000元限额内按比例报销：
1、在签约的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中线和站、门诊部、诊所、卫生所）及乡镇等基层医院就医：按50%标准报销
2、在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医：按40%标准报销
3、在区（县）级、专科医院就医：按35%标准报销
4、在市级及市级以上医院就医：按30%标准报销
二、普通居民、住院
住院报销有起付标准，起付标准以内的要自己支付，起付标准以外的费用才能报销。
起付标准
1、市级及市级以上医院600元，区（县）级医院、专科医院400元，乡镇等基层医院200元，当年度第二次及以上住院起付标准均为100元。
2、连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
3、一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。
4、凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。
报销比例
1、起付线以上至4万元（含）的部分基金结付75%
2、4万元以上至10万元的部分基金结付80%
3、10万元以上至20万元基金结付90%门诊特定项目 
三、门诊特定项目
1.尿毒症透析、器官移植抗排异、恶性肿瘤化放疗治疗期：累计20万元（包括住院费用）内报销90%
2.恶性肿瘤：治疗期每一结算年度在20万元限额（含住院费用）内报销90%；康复期（治疗期结束后4个结算年度）报销90%
3.再生障碍性贫血：8000元以内报销90%
4.血友病：6万元以内报销90%
重症精神病：2000元以内全额结付
白内障超声乳化加人工晶体植入：3500元内基金结付90%
所需材料
持填写有诊断依据的《苏州市区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》、就医证卡及相关诊断资料到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。
四、学生和儿童缴费标准
中小学生、少年儿童：150元/人/年
大学生：100元/人/年
1.普通门诊：每一结算年度在1000元限额内统一按50%的比例报销。
2.住院：超过起付标准的费用才能报销，学生和少年儿童的起付标准统一为500元。
3.报销比例：
起付标准以上至4万元（含）的部分报销75%
4万元以上至10万元的部分报销80%
10万元以上至20万元报销90%
问题
4
苏州市区大市范围异地就医

如果是在以下25家医院就医的，可以直接划卡结算，不用先垫付再报销。


如果不是在以上25家医院就医的，要先自己垫付，办妥异地就医转入或转出手续之后才能办理报销。
异地就医转出：
转出登记所需材料：《苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请表》、社会保障卡；居民身份证原件
报销所需材料：《异地就医申请表》；居民身份证原件；原始发票、病历、费用明细清单、出院小结；其它报销所需材料
异地就医转入：
需要先在转出地办好苏州大市异地就医结算转出手续，然后再办理报销。
办理报销所需材料：《异地就医结算申请表》；居民身份证原件；原始发票、病历、费用明细清单、出院小结；其它报销所需材料。
问题
5
市民卡为什么会冻结

一：市民卡冻结可能有以下原因造成
1.没按规定参保缴费;
2.稽查冻结，因违反医疗保险规定的欺诈行为，被相关部门依法处理;
3.已办理居外医疗和转外就医手续;
4.退休未补足;
5.参保关系跨统筹区转移，本地医保待遇中断。
6.资格认证未通过。
二：市民卡冻结了会有什么影响?
1、市民卡冻结期间，不能享受医保待遇。
2、资格认证未通过，待资格认证通过后恢复医保待遇。
3、办理退休时，医保缴费年限不足的，补足后医保待遇开通，待遇中断期间的医疗费用医保基金不予支付。
问题
6
是不是所有的病都能医保报销？
不是：
整容、减肥、增高、近视矫正、不孕不育、性功能障碍、精神疾病，以上这些医疗费用，医保是不管的。

问题
7
医保报销流程

一： 首先准备的材料：
1、社会保障?市民卡;
2、费用明细清单、出院小结、门急诊病历及原始发票;
3、代办人身份证原件及复印件。
4、转外住院、居外医疗、门诊特定项目的（需登记表原件）;患急危重症就医的（需急诊证明）;因外伤就医的（需外伤证明材料）;其中在外地就诊的（需单位证明）;
二：然后到社保经办机构办理审核结付手续：
1、填报的指定银行卡账户(限工商银行、江苏银行、苏州银行、
邮政储蓄银行、中国银行、交通银行、建设银行)
2、报销结付金额于结算后5个工作日内支付至本人。
3、由于年底报销人员较多，可分散到年中随时报销，务必当年内报销。
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