访谈专家
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受邀专家
李军教授
温州医科大学附属第二医院
宋兴荣教授
广州市妇女儿童医疗中心
张马忠教授
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
采访背景
Davidson等人于2012年刊登在PEDIATRIC ANESTHESIA的一篇文章中提出了儿科麻醉中经常遇到的十个问题，包括全身麻醉神经毒性的临床意义；区域阻滞与小儿预后的关系；肺动脉高压最佳的麻醉管理策略；如何彻底消除小儿苏醒期躁动；最佳的小儿液体治疗方案；药代动力学和药效动力学随年龄的变化；重症患儿最优的镇静方案；如何优化小儿出院后的疼痛管理，以及阿片类药物长期应用的后果等。
时至2019年，有些问题得到了解决，有些问题还是没有答案。围绕小儿气道管理、全麻药物的神经毒性、先心病患儿非心脏手术三个话题，《麻醉·眼界》杂志特邀温州医科大学附属第二医院李军教授、广州市妇女儿童医疗中心宋兴荣教授、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心张马忠教授展开深入探讨。
张马忠教授：全麻药物的神经毒性一直备受关注。GAS研究是迄今为止、该领域唯一一项前瞻性随机对照研究，2016年发表的中期研究结果提示婴儿期（≤60周龄）短暂接触麻醉不会增加2岁时不良神经发育风险；2019年2月发表在《柳叶刀》杂志的最终结果提示婴儿期（≤60周龄）短暂接触麻醉对幼儿是安全的。个人并不赞成全麻药物对人类脑发育存在神经毒性这一说法，动物实验中采取的麻醉处理方法都比较极端，没有太大的参考价值。
个人并不赞成全麻药物对人类脑发育存在神经毒性这一说法。自1840年麻醉应用于临床实践开始，至今已逾百年，到目前为止，从未有相关报道或者客观证据证实，孩子的智力发育受到全麻药物的影响。
直到90年代末，部分动物实验结果表明，全麻药物可能对神经产生毒性作用。相关文章一经发表，科研人员又在大样本人群中寻找全麻药物神经损害的临床证据，而在这之前，我们在临床中根本就没有观察到此类问题。这样的逆向研究思路并不科学，这是个人反对神经毒性一说的第一点原因；其次，动物实验的麻醉方法都比较极端，相当于人类进行持续一周或数天的麻醉用药量，并无太大的参考价值。
张马忠教授：您如何解析GAS研究的最终结果？该领域另外两项重磅队列研究（PANDA研究和MASK研究）也都得出了阴性结果，您如何分析阴性的研究结果，研究结果给麻醉科医生哪些提示？
宋兴荣教授：大型临床研究的阴性结果证明，短时间的手术麻醉对三岁以内的患儿无甚影响，这对于儿科麻醉从业人员来说是一个莫大的安慰。
GAS研究（the General Anaesthesia compared to Spinal anaesthesia trial）是一项多中心随机对照试验，在2016年发表于The Lancet的中期结果（2岁患儿的智商值）中，722例接受腹股沟疝修补的儿童随机分配到清醒脊麻组和七氟醚全麻组，两组患儿在认知、语言、运动、社会情感和适应性行为上无差异。此外，2019年2月发表的GAS研究最终结果（5岁患儿的智商值）同样也是阴性结果。
尽管存在失访率高达14%、随访时间短（人类大脑发育成熟期在32岁左右，理论上随访至5岁仍然不够）等局限性，但是GAS研究所得出的阴性结果至少证明短时间的手术麻醉对三岁以内的患儿无甚影响，这也是对小儿麻醉从业人员的一个莫大安慰。
全麻药物对人类脑发育的神经毒性一直备受关注，部分动物实验结果是阳性的，而几项具有代表性的大规模临床研究，如GAS研究、PANDA研究和MASK研究均是阴性结果。
国内专家学者进行的相关研究证实，小剂量全麻药物对动物的神经发育没有损害，反而有促进作用。未来全麻药物的治疗作用也将是一个重要的研究方向，其治疗效果一旦实现，麻醉学科将会对脑科学做出巨大的贡献。
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张马忠教授：在麻醉与发育脑领域开展了大量临床研究，涵盖回顾性队列研究、前瞻性队列研究等类型，但是GAS 研究是唯一一项前瞻性随机对照研究。您如何分析GAS研究的最终结果？该领域未来的研究方向是什么？
李军教授：GAS研究成果是可信的，患者、家属以及医务人员能够更放心给小儿实施短时间的手术和麻醉操作。
作为临床医生，我们会百分之百关注患儿的病情；而作为患儿的父母，他们更希望孩子能够百分之百地健康成长，在疾病治愈的同时不受药物的毒副作用影响。因此在进行手术时，家长更担心全麻药物的不良反应和副作用——是否影响患儿的神经脑发育。
目前所接触到的临床证据，如GAS研究或其他大型随机对照研究等，基本都是阴性研究结果，只有在极端的动物实验条件下，才会得出阳性结果，而这种极端的实验条件恰好是临床麻醉不具备的。GAS研究的结果可信可靠，更提醒了麻醉医师和医务工作者，任何一种药物在极端的使用条件下，都会引起一定的毒副作用，因此我们一定要避免过量使用等极端情况。
但是GAS研究毕竟只是一个多中心临床研究，未来还需要更大样本量的真实世界研究数据，为今后的工作指明方向。此类研究正在国内进行，例如吸入麻醉药物会导致颅内压增高，但低浓度吸入麻醉药物却具有脑保护作用，这是由于吸入麻醉药物独特的药理作用引起的，或是由于药物预处理所表现出的保护效应。其他全麻药物是否也存在这样的作用机制呢？现在一切仍是未知，此项研究课题未来可能延续百年，以此研发出更优质的全麻药物。
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完整内容请见28期《麻醉·眼界》杂志
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