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如何避免人为原因的不安全事件

阅读量:3774196 2019-10-25


近来在思考一个问题,我们讲能力提升那么多年,在训练上投入了这多的人力物力财力,为什么还是各种事件层出不穷,例如滑错路线,飞错高度,飞错离场等等。我们的训练方向错了吗?
不客气的讲,我们的训练跟不上公司和飞行员对安全的需求了。从安全的定义来讲,安全底线是人员财产损失在可接受水平以内,但实际上普通飞行员对于安全的需求已经远远高于人机安全,不用说事故症候,就连一般差错都不能有,不然将面临严重的就业压力。如果有朋友说不是,那我真的想问问你们公司还招人吗?
为什么当前的训练无助于减少人为原因的不安全事件?
我们的训练手段主要是模拟机,模拟机训练对于控制人为原因不安全事件用处不大,秘密就在于它是基于特情处置,而航班生产几乎都是正常飞行,我们不可能在模拟机上练100次调高度,100次检查飞行计划,况且模拟机和真实航班环境毕竟也不一样。只能说模拟机天生适合飞特情。
所以重点来了,我们要想不出现人为原因导致的差错事件,该怎么做呢?
有句名言说,清楚的弄懂问题,那么问题也就解决了一半。人为差错,自然是人的因素导致,所以要研究人为因素。既然是差错那就要研究差错管理。
人的因素最大的含义就是人是不完美的,是一定会犯错误的。
差错管理最大的含义是说个人错误免不了,但是一定可以被发现和制止,也就是机组错误一定可以避免。
对于第一条我们都欣然同意,人非圣贤孰能无过。所以问题就出在第二条。所有的人为原因不安全事件无不突破了机组差错管理的安全环路。
两人制机组,为什么要两个人,不能只认为副驾驶是机长的备份,更深刻的逻辑是程序的设计,交叉检查,偏差提醒,沟通质疑接管,都是基于错误一定会被第二个人发现并且制止的假设。很遗憾,目前假设只是假设,例如检查单流于形式,交叉检查口到心没到等。再不客气的讲,本该与机长平等扮演两人制机组角色的副驾驶,上了飞机没有角色感,本该监督机长是否犯错误,实际却是觉得自己是来被机长带飞,对机长唯令是从,反正说啥做啥都是对的。
写这篇并不是要否定模拟机训练,反而模拟机的特情训练是保证安全所必须的。特情训练与差错管理的关系说的通俗点就是,模拟机训练是保命的,差错管理是保饭碗的。
理清楚思路,重视差错管理,避免人为不安全事件,有路可寻。

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