ACS患者的抗血小板治疗应该用什么药？看了就知道！
急性冠脉综合征（ACS）是一种常见的心血管事件，包括不稳定心绞痛（UA）、非 ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）三种类型，NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），以动脉粥样硬化、斑块破裂、激发血栓为主要病理表现，进而引起心脏急性缺血综合征，预后差，严重损害患者生活质量、生命健康。
血小板活化、聚集是ACS发生的根本原因，也是影响患者预后的重要原因，抗血小板是治疗ACS的关键措施。因此，本文将讨论如何合理使用抗血小板药物治疗ASC。
一我国临床常用抗血小板药物
▎血栓素A2（TXA2）抑制剂：
不可逆的抑制环氧合酶（COX-1），防止TXA2合成，抑制血小板活性，从而阻断血小板聚集。阿司匹林为一线药物。
▎二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：
抑制P2Y12 ADP受体，干扰ADP介导的血小板活化。
表1：常用ADP P2Y12受体拮抗剂种类

▎血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：
中国临床常用制剂有替罗非班。强效抗血小板聚集药物，具有高选择性，能与受体快速结合，半衰期仅为2～4h，血小板功能在停药后可较快恢复至正常水平。
▎其他类：
选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增生等多种生物学活性。
表:2：慢性肾脏病（CKD）患者使用抗血小板药物剂量

二抗血小板药物在ACS的临床应用决策
▎STEMI
如无禁忌证，应立即口服水溶性或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，100 mg/d维持。
多项研究提示替格瑞洛较氯吡格雷具有显著降低心血管死亡等优势。基于此，国内外指南均推荐替格瑞洛用于ACS抗血小板治疗。
欧洲心脏病学会（ESC）的多部权威指南更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治疗患者，才能使用氯吡格雷。
我国急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019年）推荐P2Y12受体拮抗剂优选替格瑞洛；既往服用氯吡格雷者，在入院早期可换用替格瑞洛，除非存在替格瑞洛禁忌证；不能使用替格瑞洛的患者，应用氯吡格雷。
2016 年替格瑞洛专家共识指出，对于STEMI患者，缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的 NSTE-ACS 患者应尽早使用替格瑞洛；除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林联用（DAPT），DAPT推荐疗程如下：
行PCI患者，应为12个月；
高出血风险者，应考虑6个月；
可耐受DAPT且无出血并发症者，可考虑≧12个月，对于高危缺血心肌梗死者，可考虑阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg，bid），用于12个月以上延长期治疗，维持 36 个月（ESC 2017 DAPT指南）。
对于行PCI的稳定性冠心病者，评估了缺血/出血风险后，可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗（ESC 2017 DAPT指南）。｛口服P2Y12受体拮抗剂间的转换策略推荐见图1（2017年ESC DAPT指南）｝
替罗非班可选择性用于有证据提示无复流或血栓负荷重患者和 P2Y12 受体拮抗剂未给予适当负荷量患者。
加用西洛他唑的三联抗血小板治疗：
PCI术后部分患者存在抗血小板药物抵抗。近年来，DAPT基础上加用西洛他唑的三联治疗方案因显著降低血栓事件及高危病变药物洗脱支架（DES）后的再狭窄风险，且不显著增加出血事件而受到关注。

图1
▎NSTE-ACS（抗血小板治疗见图2）
如无禁忌症，无论采取何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150-300mg（未服用过阿司匹林的患者），75-100 mg/d维持。除非有极高出血风险等禁忌症，阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，选择包括替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg 2次/d维持）或氯吡格雷｛负荷剂量300-600mg（NSTEMI行紧急PCI应给予0.6 g负荷剂量），0.075g/d维持}。
应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危（肌钙蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者，但不建议早期常规使用。服用普拉格雷及替格瑞洛患者不建议同时使用GPI。
无论采取何种治疗策略，一旦诊断为NSTEM-ACS，建议尽早应用P2Y12受体拮抗剂。（优先推荐替格瑞洛）
DAPT疗程推荐见表3：

表3


 图2（点击查看大图）
终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发风险，故应充分权衡利弊。口服抗血小板药物中断处理推荐：
CABG围手术期抗血小板治疗见表4；
除有严重出血风险外，建议无须停用阿司匹林，如因特殊原因必须停用，术前5天停用，术后出血风险降低后尽快（4-24h内）恢复使用；术后认为安全时应尽快（最好在24小时内）恢复P2Y12受体拮抗剂使用。
表4

PCI术后拟行非心脏外科手术者停药时间见表5：
现有指南建议，有支架置入病史的人群实施非心脏手术时，在除外严重出血风险的情况（术前5天停）下，应继续使用小剂量的阿司匹林；对于出血风险较低的小型外科手术无须停用DAPT。P2Y12 受体拮抗剂可增加外科手术围术期出血风险，如缺血风险较低，应于术前5天停用。
表5

这两项中，在出血和缺血风险高时，可于术前5天停用 P2Y12受体拮抗剂，用静脉GPI实施过渡治疗（桥接治疗）至术前4h。
三ACS特殊人群抗血小板治疗
▎合并糖尿病患者
合并糖尿病的ACS和（或）PCI患者，推荐阿司匹林＋替格瑞洛/氯吡格雷至少12个月。行PCI后，可给予三联抗血小板治疗６～９个月，后维持DAPT至少12个月。
▎合并卒中／TIA患者
既往有缺血卒中或TIA病史者，2016 AHA/ACC双重抗血小板治疗指南强调，既往有卒中或TIA病史的患者不应使用普拉格雷，既往有出血性脑卒中患者也不应使用替格瑞洛。
DAPT治疗期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险。病情稳定２～８周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后行DAPT。
温馨提示：对于存在近期消化道出血病史、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、合并肾功能不全、合并痛风/高尿酸血症、缺铁性贫血、低血小板计数、溶栓治疗及合用口服抗凝药等患者的抗血小板治疗，详见《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》（2018年）。
参考文献：
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[2]  急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019年）［J］.
[3]  中国NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016年）［J］.
[4]  抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（2016˙北京）［J］.
[5]  中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会．急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议（2018年）［J］．中华心血管病杂志，2018，46（4）255-266．
[6]  蒙应写.抗血小板药物治疗急性冠脉综合征的研究进展［J］.《中外医学研究》,2017, 15(4):159-161.
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[8]  美国心脏学会/美国心脏病学学院（AHA/ACC） 冠状动脉疾病双抗疗程指南（2016）［J］.
[9]  欧洲心脏病学学会（ESC）. NSTE-ACS指南（2015年）［J］.
[10] 崔炜.氯吡格雷负荷量的正确使用.临床荟萃,2018,33(4):352.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：格地章
责任编辑：董小雯
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