01
什么是耻骨联合
耻骨联合是由两侧的耻骨联合面借纤维软骨板构成的耻骨间盘及韧带连接而成。耻骨间盘中往往出现一个矢状位的纵行裂隙，女性较男性的厚，裂隙也较大。在耻骨联合的上下方分别有耻骨上韧带和耻骨弓状韧带等连结。
02
病因分析
1、与自身耻骨联合构造薄弱解剖关系变异等有关；
2、分娩时用力过猛，特别是当胎儿过大，宫缩过强或不合作过分躁动；
3.、阴道助产中不适当的强力牵拉，如在困难产钳或臀位牵引后出头困难时；
4、因孕酮（黄体素）分泌过多，致使韧带过度松弛，产时两侧骶髂关节及耻骨联合易发生分离；
5、因产程过长，胎儿过大，产时用力不当或姿势不正，以及腰骶部受寒等多种因素，造成产时或产后骨盆收缩力平衡失调，有可能使骶髂关节软骨面发生错位，致使耻骨联合面不能恢复到正常位置。
03
诊断评估
1、问诊：一般项目，主诉，现病史，既往史；
2、触诊：耻骨联合分离严重者，可触摸到分离的间隙;错移较重者，可触摸到耻骨联合上下缘不齐或分离的间隙；
3、影像学检查
超声检查：孕期常采用 B 超测量：耻骨联合缝隙宽＞10mm，左右错合差度≥5mm；
影像学X线片见耻骨联合缝隙宽＞10mm 。（正常人耻骨间隙为4～6mm,孕期可增宽2～3mm。一般认为耻骨联合间隙超过10mm可确诊。）
4、试验
耻骨局部有明显压痛和叩击痛，髋关节在做外旋外展时出现活动受限，进行耻骨联合加压和骨盆的挤压分离试验出现阳性体征。
5、视觉模拟评分法（VAS）
0分:无痛;
3分以下:有轻微的疼痛,能忍受;
4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;
7分-10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲,影响睡眠。
6、症状
耻骨联合处疼痛，翻身躯体活动时加剧，骨盆不能承受压力。
下肢活动受限，行走困难。
检查耻骨联合上方有局限性明显固定压痛。
部分产妇伴有腰背部及腹股沟区疼痛。
耻骨联合分离的机制是什么？
它与哪些肌肉韧带组织相关呢？

1、从解剖学上来讲外核心之腹直肌起于耻骨，内核心之腹横肌亦连接在其上，盆底肌前连耻骨后连骶骨像吊床一样托住子宫，大腿内收肌群亦起于耻骨，所以耻骨联合稳定和分离与腹部核心力量、脊柱骨盆的中立和稳定、盆底肌力量、大腿内收肌群力量相关；
2、随着孕期肚子不断变大，腹横肌和腹直肌被拉长或撑开，核心力量减弱；并且前面腹部越大，重心前移，脊柱和骨盆容易跟着发生前倾，臀肌和大腿内收肌处于被动拉长状态。稳定性也变差；激素的分泌和胎儿增大，盆底肌亦开始松弛；而大腿内收肌群本身向来是大部分女性的弱点，尤其孕期少动，更加弱化。这些因素变弱会促使耻骨联合分离，而耻骨联合分离亦会加重这些相关因素的不稳定和力量的弱化。
04
康复治疗(急性期）
1、保守治疗
骨盆制动：用宽25～30cm弹力束带以患者两侧髂嵴为水平，环体束缚骨盆，持续到症状与阳性体征消失，功能基本恢复正常，以限制耻骨联合的受力和活动，束带的松紧度以骨盆能承受为标准，同时不影响下肢血液循环；
疼痛剧烈者卧硬板床休息，产前以侧卧位为最佳两腿之间夹个枕头，可避免发生产妇仰卧位低血压综合征。产后以会阴伤口健侧卧位和仰卧位交替为最佳，可避开恶露流入伤口有利伤口愈。
产后急性期留置尿管，限制起床大小便，骨盆加压制动可促进软骨及韧带愈合。
减少下蹲，负重工作，减少站立，行走时间。
2、物理治疗（运动治疗）
患者仰卧位，屈髋屈膝，治疗师前臂置于患者两腿之间。嘱患者吐气时收腹夹紧双腿，做内收肌的等长收缩练习。该动作保持15秒放松5秒为一次，5-10次/组，重复3-5组。
患者仰卧位，屈髋屈膝。治疗师双手环抱患者的双腿并给予阻力。嘱患者做外展外旋动作，做臀肌的等长收缩练习。该动作保持15秒放松5秒为一次， 5-10次/组，重复3-5组。
2、物理治疗（理疗）
热疗法治疗：用热敷袋（平均温度50℃ ，持续时间20-30min）敷于耻骨联合上方， 2次/天；
超短波治疗：耻骨处给予超短波治疗，将两片电容电极于耻骨处对置，微热量，15min/次，1次/天；
红外线治疗：耻骨联合处给予红外线治疗，灯距20cm，垂直照射耻骨联合区，照射20-30min/次，2次/天；
3、药物治疗：剧烈疼痛影响休息时可给予镇痛药如氨酚待因 、曲马多等。也可用 1.0％利多卡因 3mL耻骨联合处局部浸润阻滞，隔日一次 ，连用3次 。
4、食疗：因产妇刚刚分娩结束以及新生儿喂哺都需要消耗较大的体力，指导产妇进食高蛋白、高碳水化合物、富含维生素、矿物质的半流质饮食，如：鸡蛋、鱼、牛奶、虾、动物内脏、蛋黄等。同时为促进耻骨联合康复，添加猪皮、猪蹄、猪肚等富含胶原的食物。因产妇分娩后耻骨联合分离，产后活动量减少，因此应给予富含纤维的食物，以刺激肠蠕动，促进排便。每天补充钙剂，进食高钙食物。
5、手术治疗：如果耻骨联合间隙超过 30 mm，或患者持续性疼痛或功能障碍，可考虑手术治疗。
康复治疗（中后期）
一、运动治疗
1、盆底肌训练
盆底肌位于盆腔下出口，当耻骨联合分离时，盆底肌会处于拉长、松弛无力的状态，所以这里是我们首先要强化训练的肌肉。
①仰卧位，屈髋屈膝；吐气收腹抬起骨盆，收缩盆底肌；保持15秒。吸气放松放下骨盆，放松盆底肌；5-10个/组，重复3-5组。

②四点跪位，吐气收腹拱腰时盆底肌收紧，头看肚脐骨盆后倾。然后吸气塌腰，骨盆前倾头抬起时盆底肌放松。维持动作15秒，休息5秒；5-10个/组，重复3-5组。

③蹲位，吐气时盆底肌收紧，吸气时放松，5-10个/组，重复3-5组。
2、腹直肌训练
腹直肌起自耻骨联合上缘与耻骨嵴止于5-7肋软骨外面及剑突前面。有前屈脊柱、降胸廓、增加腹压的作用。腹直肌力量加强有利于耻骨联合合并。
①患者仰卧位，吐气收腹时屈髋屈膝踝背屈，肩前屈90°，前臂伸直Bobath握手，治疗师给予患者阻力。嘱患者均匀呼吸，不要憋气。保持动作15秒。5-10个/组，重复3-5组
3、腹横肌训练
腹横肌位于腹部深层，收缩可以提升腹压，稳定骨盆，能够像个束带一样把骨盆从腰部一圈包裹住，腹横肌力量增强，有助于合并耻骨联合。
①仰卧位收腹下压，如下图所示，呼气将肚脐向下靠近脊柱，腰部贴紧床面，保持腹部收紧的状态，不要憋气，均匀呼吸，15-30秒/组，重复3-5组。
②死虫练习：如下图所示，仰卧位，屈髋屈膝手臂伸直，手伸直碰对侧膝盖。交替完成该动作，腹部收紧，保持腰椎紧贴床面，20次/组，3-5组。
4、整合训练这个动作把臀肌、大腿内收肌、盆底肌和腹横肌整合在一起，通过整体训练，增强这些肌肉的同步收缩能力，使肌肉在动态过程中同步收缩，稳定骨盆。
如图所示
仰卧位，屈髋屈膝踝背屈，两腿夹紧平衡垫，吐气收腹时收紧臀肌和盆底肌将骨盆向上抬起至大腿跟身体呈一直线，然后吸气放松放下骨盆，均匀呼吸，不要憋气。保持动作15秒，5-10次/组，3-5组。
5、PNF骨盆神经肌肉控制技术
①前缩模式：患者取侧卧位，屈膝、屈髋，治疗师一只手放在髂骨上，手指位于髂肌前，阻力方向向后向下，患者对抗阻力进行向前向上的骨盆运动。每个模式10组，每组抗阻10s，休息10s。
②后伸模式：患者体位同前缩模式，治疗师双手叠加在一起，掌根放在髂嵴上，阻力方向向前、向上，患者骨盆向下、向后抵抗治疗施加的阻力。每个模式10组，每组抗阻10s，休息10s。
理疗

①超短波治疗：耻骨处给予超短波治疗，将两片电容电极于耻骨处对置，微热量，15min/次，1次/天；
②红光治疗：超短波治疗结束后旋即进行红光治疗，灯距20cm，垂直照射耻骨联合区，照射20min/次，1次/天；
③热疗法治疗：用热敷袋（平均温度50℃ ，持续时间20-30min）敷于耻骨联合上方， 2次/天；
④电磁波治疗：照射耻骨联合，2次/天，每次30min，均有助于局部水肿的消除，改善血液循环，加速损伤愈合，并可缓解疼痛。注意调整好灯距30～ 50cm，防止发生烫伤。
注意事项

参考文献
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冯艳霞, 张洁, 张月,等. 产后盆底康复治疗研究进展[J]. 中国计划生育和妇产科, 2016, 8(8):3-6.
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张博士体态康复研究中心 M Nandani,P Nandani .PHYSIOTHERAPY STRATEGIES FOR A WOMAN WITH SYMPHYSIS PUBIS DIASTASIS (SPD) AFTER NORMAL VAGINAL BIRTH: A CASE STUDY.
来源： 湘雅三院产后与盆底康复中心 戳我
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