2019年10月23日12:00-13:30，复旦大学附属中山医院胰腺肿瘤MDT团队（胰腺外科、肿瘤内科、肝外科、放疗科、介入科、病理科、内镜中心、放射科、核医学科等10个科室共15名教授共同参与）在15号楼3楼多功能厅开展第121期MDT研讨会。
本次MDT门诊共有11例病例，现选择其中2例进行相应报道。


病例1男性，62岁，“上腹痛伴皮肤巩膜黄染1月”，发病起初为上腹痛，无发热及黄疸，2019-09-16外院就诊行增强MRI及CT均提示:胆总管下段结石，胆囊结石胆囊炎。彩超提示:胆囊实性占位(29*24mm)，胆囊炎。查血CA199>1000U/ml。外院诊断胆囊炎伴胆囊结石、胆管炎伴胆总管下段结石，MT不除外，建议手术治疗，患者拒绝，予抗感染对症支持治疗后好转。2019-09-20因腹痛伴黄疸就诊我院急诊，疼痛较前次加剧，无发热。行超声示：肝内外胆管扩张，胆囊体底部实质占位-性质待定，胆囊胆固醇结晶。CT示：胆总管下段结石伴胆系扩张，胆囊结石，胆囊炎，胆囊底部胆囊壁增厚。MRI示；胆总管下段MT可能；胆囊、胆总管下段多发结石，胆囊增大，胆囊炎。2019-09-23查血：WBC：6.59*10^9；Tbil：195.4 umol/L；Dbil：168.2umol/L；CRP:63.6mg/L，急诊考虑胆总管结石、急性胆管炎，胆总管下端MT待排，遂于2019-09-25急诊行EST+取石术+ERBD，以缓解胆道梗阻，ERBD后，患者腹痛症状较前好转。2019-10-09 复查CT示：肝内胆管轻度积气扩张，胆道梗阻情况较前有所好转，门脉右支内栓子形成；胆囊结石，胆囊炎。查血：CA199：44.5U/ml；Tbil：50.8 umol/L；Dbil：44.4umol/L；指标均较前下降。我院MDT团队专家就该患者是否为胆总管结石合并胆总管下端MT以及进一步诊疗措施展开了讨论。影像科姚秀忠教授阅本院影像学资料后认为：阅患者外院影像学资料，胆总管下段有强化，MT不除外。ERBD后影像学资料提示，门脉右支动脉期栓子未见明显强化，考虑癌栓可能性较小，血栓可能性大，胆总管下段强化不明显，更进一步提示炎症的可能性。
内镜中心张轶群教授认为：外院影像示胆总管下段有强化，且当时CA199明显升高，胆总管下段MT不能除外，建议内镜下行胆道脱落细胞学刷检，明确病理。
胰腺外科匡天涛教授认为：患者ERBD后CA199较前明显下降，考虑炎症引起CA199升高可能性较大，但仍需明确病理排除MT。患者同时有胆囊结石合并胆囊炎，有明确手术指证，也可术中行胆道镜探查+病理刷检，明确病理。
胰腺外科楼文晖教授认为：患者ERBD后1月余，CA199较前明显下降至接近正常，虽然胆总管下端MT不能除外，但炎症的可能性更需要考虑，所以我们优先考虑行内镜下脱落细胞学刷检；若明确获得肿瘤的病理学依据，则行胰十二指肠切除术，若未获得阳性病理，也可考虑行胆囊切除术+胆总管探查，术中再次行胆道镜探查+刷检，根据病理结果进一步行手术治疗。
经过讨论后专家一致认为：建议取出胆道支架+胆道Spyglass刷检，根据结果决定下一步治疗方案。



病例2患者男性，65岁，纳差,消瘦3月余，发现自身免疫性胰腺炎17月。患者2018-05发现自身免疫性胰腺炎，IgG4: 6.0 g/L，开始行激素治疗，起始剂量：醋酸泼尼松龙片40mg qd，维持2周后，2018-05-31复查IgG4:3.95 g/L，治疗有效，每周减量5mg；2018-08-07复查增强CT提示较前明显好转，2018-09-20 复查IgG4: 4.88g/L，遂维持剂量5mg qd；至2018-10-18复查IgG4: 5.49g/L，增强CT提示病变范围较前增大，调整剂量为20mg/L；2019-02-21复查增强CT提示病变范围较前较小，每周减量5mg；2019-05复查IgG4:3.28g/L，2019-05-27起口服醋酸泼尼松龙片 5mg qd，2周后停药。2019-06-22我院复查MRI提示病变范围较前相仿。患者近3月自觉纳差伴体重减轻，体重下降约6.5kg。于2019-09-30 我院复查PET-CT，提示：自身免疫性胰腺炎；肝门部及肝内胆管，双肾炎症累及可能；前列腺受累不除外，恶性病变不除外；腹主动脉管壁炎症；门腔静脉间隙炎症淋巴结。2019-10-11 IgG4: 5.66 g/L，较前增高，恢复醋酸泼尼松龙片40mg qd。我院MDT团队专家就该患者自身免疫性胰腺炎的病情变化及进一步诊疗措施展开了讨论。（药物剂量调整&IgG4变化趋势详见下图）

影像科姚秀忠教授阅本院影像学资料后认为：患者影像学资料符合胰腺自身免疫性胰腺炎，腹膜后及其他脏器存在炎症性病变。
病理科纪元教授认为：结合影像学资料，患者胰腺炎症较前明显好转，但其他组织脏器仍存在病变，考虑为自身免疫性胰腺炎引起的胰腺外损害，需维持激素治疗。
胰腺外科楼文晖教授认为：患者胰腺本身病变较前好转，但其他脏器组织仍存在病变，应继续激素治疗，结合目前国际指南，对IgG4相关自身免疫性胰腺炎，长期、足量、规律服用激素，可有效控制自身免疫性胰腺炎的复发，泼尼松龙给药起始剂量为0.6mg/kg/d，维持2-4周，此后定期查血（肝酶、IgG4等）并复查影像学资料，根据检查结果激素用量每1-2周减少5mg，直至减为维持剂量2.5-5mg/d，激素用药总疗程应满3年。
经过讨论后专家一致认为：考虑患者IgG4相关性疾病，胰腺外脏器病变，建议继续激素治疗。


经过1个半小时激烈讨论，第121期MDT研讨会在热烈的学术氛围中结束了，感谢与会的诸位教授与护理部的各位同仁，以及患者们的支持。中山医院胰腺团队将不断努力，优化方案与思路，引进新技术，秉承患者利益至上的原则不断为更多的患者提供专业的诊治方案。
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