本文转自：上海交通大学医学院附属仁济医院微信号：renjihospital1844
案例
前几日，血管外科郭相江医生门诊接诊过一个双下肢深静脉血栓，肺动脉栓塞的患者。这是一个老病人，因为静脉血栓栓塞症一直在口服华法林治疗。国庆节前最近一次复查INR 2.6，嘱其继续相同剂量口服。节后门诊复诊时再次查了INR，没想到结果提示5.6，已经明显升高，随时有出血风险。转至急诊留观并给以维生素K1处理后INR回落到2左右，出院回家。仔细询问近期患者的用药及饮食变化情况，得知患者节日期间曾在家里每日都进食较多量的柚子。真相大白！ 没错，这件事的罪魁祸首应该是柚子。
柚子，又叫文旦，清香、酸甜、凉润, 营养丰富，是人们喜食的水果之一。国庆节前后是柚子大量上市的季节，价格实惠，闲暇时刻来一片柚子，是一种很惬意的事情。大部分人都可以吃柚子，但是有一部分正在服药的人群是不可以吃这种水果的，会产生西柚汁效应。
科学家们研究发现，呋喃香豆素类物质是引起西柚汁效应的主要生物活性成分，且通过对细胞色素氧化酶家族P450(CYP450)的抑制作用产生这一现象。CYP450是一种非常重要的药物代谢酶，CYP3A4活性受到抑制，从而使经此酶代谢的多种药物如华法林的血药浓度明显增高，浓度高了，相当于放大了这个药的药效。
到此，也就不难解释为什么患者的服药剂量无变化，但INR显著升高的原因了。
重点
A哪些药物与CYP3A4有关？
临床上常用的与CYP3A4相关的药物主要有地平类降压药（非洛地平，硝苯地平，氨氯地平等），安定类镇静催眠药（如安定，咪达唑仑、三唑仑等），他汀类降脂药（阿托伐他汀，辛伐他汀、洛伐他汀等。瑞舒伐他汀因不经过肝脏细胞色素P4503A4代谢，受影响也较小）。当然也包括开篇讲到的华法林。临床上在服用上述药物的患者，吃柚子时必须要悠着点了。对华法林比较了解的医务人员估计会说，明明华法林是CYP2C9代谢，怎么与CYP3A4有关。其实临床用的华法林是S型和R型异构体组成的消旋混合物，S型是主要的有效成分，抗凝强度比R型强5倍，CYP2C9参与S型的代谢，CYP3A4参与R型的代谢。
重点
B
橙子？柚子？西柚？他们是亲戚吗？
故事到这里并没有结束，大家肯定好奇的想知道柚子与西柚的区别。西柚，grapefruit，芸香科柑橘属的葡萄柚，个头小，在美国很流行，经常被榨成西柚汁来喝。柚子，英文是Chinese pomelo，芸香科柑橘属的柚，个头比较大。两者是同科同属不同种。西柚是柚和甜橙的杂交后代，亲缘关系很近。西柚汁效应的主角肯定是西柚，那么，既然西柚中呋喃香豆素的成分很高，那么柚子中含量如何呢？根据华中科技大学马丽丽在不同柑橘种质资源中呋喃香豆素组成的评价这篇文章中的研究发现，不同产地、不同品种的柚子，情况不太一样。全国各地的39个柚子品种，有效成分含量不一样，有些比较高，有些比较低。但总体来看，只有部分柚子的呋喃香豆素的含量偏高，大量食用时会影响药效。
“ 综上
 所述
 ”（1）不是所有的柚子，都会影响药效，不要谈柚色变。
（2）常说的不能和很多药一起吃的柚子，不是大家常吃的中国柚，而是美国人常吃的西柚（葡萄柚）。喜欢吃西柚的朋友需要格外注意药物的相互影响。
（3）大多数中国柚不含有那么高的呋喃香豆素活性成分，但少数柚子也需警惕。
（4）服用地平类降压药，他汀类降脂药，安定类催眠药，抗凝药华法林等的，不可贪吃柚子，少量间隔的吃还是安全的。必要时及时来门诊随访就诊。
编辑：叶佳琪